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| 美国的疫苗安全 是如何监管的？ |
它山之石可以攻玉。
人家橋都造好了，我們的官員還在假裝摸著石頭過河……
長生公司假疫苗案不是意外《我國“問題疫苗”的十年江湖故事》
李克強(qiáng)總理批示：突破人的道德底線，必須給全國人民一個(gè)明明白白的交代。
習(xí)近平指示：性質(zhì)惡劣觸目驚心，立即調(diào)查真相，一查到底嚴(yán)肅問責(zé)。
不單單是疫苗安全監(jiān)管漏洞百出，在金融領(lǐng)域：P2P老板跑路、員工舉報(bào)等戲碼不斷；在股市，更是亂象叢生！“國師”級(jí)別的經(jīng)濟(jì)學(xué)家也只能無奈嘆息“賭場”，甚至不如賭場……
作者/王守業(yè)，華人抗體協(xié)會(huì)會(huì)長；
7月15日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告稱，通過飛行檢查發(fā)現(xiàn)長春長生生物在凍干人用狂犬病疫苗生產(chǎn)過程中存在記錄造假等嚴(yán)重違反《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》行為，并責(zé)成吉林省食品藥品監(jiān)督管理局收回長春長生相關(guān)《藥品GMP證書》。此次飛行檢查所有涉事批次產(chǎn)品，尚未出廠和上市銷售，全部產(chǎn)品已得到有效控制。
而在去年10月，長春長生生產(chǎn)的百白破聯(lián)合疫苗在中國食品藥品檢定研究院的藥品抽樣檢驗(yàn)中被檢出效價(jià)指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。令人驚訝的是，吉林省食品藥品監(jiān)督管理局直到最近才下發(fā)行政處罰決定書，7月20日，吉林省食藥監(jiān)局在官網(wǎng)公開了這一決定書，落款處日期是7月18號(hào)。這一決定的作出，距離舊案立案，已過近9個(gè)月之久；而距離狂犬病疫苗事發(fā)，僅過了三天。
吉林省局有關(guān)調(diào)查組已經(jīng)進(jìn)駐長春長生，對(duì)相關(guān)違法違規(guī)行為立案調(diào)查。同時(shí)，國家藥監(jiān)局派出了專項(xiàng)督查組赴吉林督辦調(diào)查處置工作。國家藥監(jiān)局專項(xiàng)督查組明確表示，“絕不姑息，堅(jiān)決依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，涉嫌構(gòu)成犯罪的，一律移送公安機(jī)關(guān)予以嚴(yán)懲”。
這一事件再次暴露出我國疫苗領(lǐng)域的現(xiàn)狀：即從生產(chǎn)到監(jiān)管，疫苗問題多多。究竟如何才能徹底解決這些問題，讓中國老百姓尤其是嬰幼兒能接種上安全、有效的疫苗呢？
在預(yù)防性疫苗和藥品的安全性監(jiān)管方面，美國在世界各國可謂是最為嚴(yán)格的，研究、學(xué)習(xí)該國的成功經(jīng)驗(yàn)或許可以使我國在制定相關(guān)政策時(shí)少走彎路，它山之石可以攻玉。
本文就主要根據(jù)美國疾控中心(CDC)網(wǎng)站的有關(guān)疫苗安全監(jiān)管內(nèi)容，介紹一下美國的疫苗安全是如何監(jiān)管的。
在世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域最為成功的案例應(yīng)該算是利用接種疫苗來大幅度降低傳染性疾病的發(fā)病率。正是由于疫苗的使用，當(dāng)年嚴(yán)重威脅人類健康的天花才得以在全球范圍內(nèi)徹底滅絕，脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）也幾近根除。
在美國食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)疫苗上市之前，疫苗已經(jīng)被科學(xué)家們嚴(yán)格試驗(yàn)、檢測(cè)，證明是安全、有效的。疫苗是目前人類對(duì)付傳染病最好、也是最經(jīng)濟(jì)的武器。
然而，沒有任何一種疫苗是100%安全或有效的。個(gè)體之間免疫系統(tǒng)的的差別導(dǎo)致有些人（包括兒童）在接種疫苗后，或者并無保護(hù)效果，或者有副反應(yīng)（嚴(yán)重的還可能致死）。
但是，和藥品不同的是，疫苗是給健康人（其中許多是兒童）使用的，因?yàn)閲?yán)格的安全標(biāo)準(zhǔn)是必須的。
由于接種疫苗對(duì)人們而言是普通而又容易記憶的事，在接種后發(fā)生的任何疾病都可能會(huì)歸罪于疫苗，事實(shí)上，許多疾病和疫苗接種并沒有關(guān)系，只是恰好在接種后的并發(fā)的。所以，利用科學(xué)方法和研究認(rèn)定真正的疫苗副反應(yīng)尤其重要。
-- 美國國家兒童疫苗傷害賠償法案 --
在上世紀(jì)70年代中期的美國，由于接種百白破（即：白喉、百日咳和破傷風(fēng)）疫苗而產(chǎn)生的傷害（大概、可能是）的法律訴訟案件顯著增加，使疫苗安全問題成為公眾的焦點(diǎn)。
這種情況有點(diǎn)類似現(xiàn)在的中國。盡管缺乏科學(xué)證據(jù)證明原告或其監(jiān)護(hù)人所受傷害是由于接種疫苗而產(chǎn)生的，但是美國的法庭仍然判決賠償。
這些法院判決結(jié)果直接導(dǎo)致疫苗生產(chǎn)商的風(fēng)險(xiǎn)大增，疫苗價(jià)格自然也飆升，幾家疫苗生產(chǎn)商受不了，干脆關(guān)門大吉。因此，疫苗變得短缺，公共衛(wèi)生官員擔(dān)心流行病會(huì)卷土重來。因此，為了減少疫苗生產(chǎn)商承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和公共衛(wèi)生的擔(dān)憂，美國國會(huì)于1986年通過了國家兒童疫苗傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA），這個(gè)法案對(duì)于美國的疫苗監(jiān)管在多個(gè)方面有重大而深遠(yuǎn)的影響，該法案的通過對(duì)于美國的疫苗安全有里程碑意義。
我國現(xiàn)在也亟需通過類似的專門法律，現(xiàn)在我國不少家庭（盡管比例并不高，但是絕對(duì)數(shù)字不小）由于自己的孩子接種疫苗導(dǎo)致的殘疾甚至死亡索賠無門，整個(gè)家庭因醫(yī)治、照顧孩子而陷入貧困、痛苦之中。
美國NCVIA法案的通過，直接產(chǎn)生了如下結(jié)果：
1.成立國家疫苗項(xiàng)目辦公室(NVPO),專門協(xié)調(diào)美國健康和人類服務(wù)部(DHHS)下屬所有和疫苗接種相關(guān)的所有部門的活動(dòng)，包括CDC、FDA和健康資源和服務(wù)管理局(HRSA)。
2.NCVIA法案要求所有管理疫苗的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在每次給疫苗被接種者接種疫苗前，必須向本人或其監(jiān)護(hù)人提供“疫苗信息聲明”（VIS）。這些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰質(zhì)炎以及麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、乙肝、B型流感嗜血桿菌和水痘等。每個(gè)VIS的內(nèi)容包括對(duì)每個(gè)要預(yù)防的疾病的簡單描述以及疫苗的風(fēng)險(xiǎn)和益處。美國CDC開發(fā)了VIS并將其分發(fā)給各個(gè)州和地方上的衛(wèi)生部門，以及醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
3.根據(jù)NCVIA法案，國家疫苗傷害賠償項(xiàng)目(NVICP)應(yīng)運(yùn)而生，專門用于賠償由于接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基于“無過錯(cuò)”原則的，下文將會(huì)更詳細(xì)介紹。
4.NCVIA建立了來自美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院(IOM, 我國尚無類似組織)的委員會(huì)來審閱有關(guān)疫苗副作用的文獻(xiàn)資料。這個(gè)委員會(huì)得出結(jié)論：目前人類對(duì)于和疫苗有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)仍然很有限。
-- 疫苗安全監(jiān)測(cè)：批準(zhǔn)前階段 --
和藥品類似，預(yù)防性疫苗在批準(zhǔn)上市之前，要經(jīng)過嚴(yán)格的臨床前和臨床試驗(yàn)以確保其安全。
首先，會(huì)用計(jì)算機(jī)預(yù)測(cè)疫苗將會(huì)如何和免疫系統(tǒng)相作用。然后科研人員會(huì)對(duì)疫苗在動(dòng)物身上做試驗(yàn)，這些動(dòng)物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通過這些臨床動(dòng)物試驗(yàn)后，F(xiàn)DA才會(huì)批準(zhǔn)在人身上進(jìn)行臨床試驗(yàn)。
參加這些臨床試驗(yàn)的人是完全志愿的。許多人選擇犧牲自己的時(shí)間和精力來促進(jìn)科學(xué)進(jìn)步。在所有志愿者參加這些臨床試驗(yàn)之前，他們都會(huì)收到知情同意書，以確保他們都理解試驗(yàn)的目的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)以及他們?cè)敢鈪⒓釉囼?yàn)。
疫苗獲批上市是一個(gè)漫長的過程，可能長達(dá)10年甚至更長時(shí)間。和藥品類似，疫苗獲批前也要進(jìn)行三個(gè)階段的臨床試驗(yàn)（即一共三期）。簡單而言：
I期臨床需招募20-100志愿者，耗時(shí)幾個(gè)月，主要是評(píng)估疫苗的基本安全性和確定最常見的副作用；
II期臨床則需要幾百名志愿者，耗時(shí)幾個(gè)月到兩年，主要是確定疫苗的組分，多少劑量是必要的，更詳細(xì)、更多的常見副作用。
III期臨床則需要幾百名至幾千名志愿者，耗時(shí)幾年, 所以III期臨床試驗(yàn)是疫苗獲批上市前最后階段的試驗(yàn)，也是最重要、耗資最大的。
由于接種疫苗的試驗(yàn)組可以和沒有接種疫苗的試驗(yàn)組直接比較，所以研究人員可以確定疫苗副作用。
需要指出的是，并非所有的疫苗必須要經(jīng)過臨床試驗(yàn)才可批準(zhǔn)，有些針對(duì)惡性傳染病的疫苗，如被CDC認(rèn)定為A類病菌(危害性最高級(jí)別)的炭疽桿菌，由于醫(yī)學(xué)倫理等原因，炭疽病疫苗不可能在人身上進(jìn)行試驗(yàn)，所以對(duì)此類疫苗，F(xiàn)DA豁免臨床試驗(yàn)。
當(dāng)然這類疫苗，一般民眾無需接種，在美國主要是用于戰(zhàn)略儲(chǔ)備，以備不時(shí)之需（如遭遇生物恐怖襲擊時(shí)），因?yàn)樘烤覘U菌是理想的生物武器的原材料。
-- 疫苗安全監(jiān)測(cè)：批準(zhǔn)后階段 --
在疫苗獲批被公眾使用后，其安全性會(huì)繼續(xù)被監(jiān)測(cè)。
FDA要求所有的疫苗生產(chǎn)商在每個(gè)批次的疫苗在上市之前要提交樣品，并且，疫苗生產(chǎn)商還要將他們對(duì)疫苗安全性、效力和純度的檢測(cè)結(jié)果同時(shí)提交給FDA。每一個(gè)批次都需要檢測(cè)是由于疫苗對(duì)于環(huán)境因素如溫度很敏感，在生產(chǎn)過程中也可能被污染。
在過去10年中，F(xiàn)DA總共只有主動(dòng)強(qiáng)制召回三個(gè)疫苗批次：
一次是由于標(biāo)簽錯(cuò)誤；另一次是生產(chǎn)過程中被污染；第三次是由于FDA在一個(gè)生產(chǎn)工廠發(fā)現(xiàn)可能的制造問題。
當(dāng)然這些召回事件并不包括更多的由疫苗生產(chǎn)商發(fā)起的主動(dòng)召回，最近的例子有2013年12月16日，美國默克公司通知FDA主動(dòng)召回Gardasil®疫苗（人乳頭瘤病毒四價(jià)疫苗，用于預(yù)防宮頸癌），原因是在制造過程中由于玻璃破碎導(dǎo)致為數(shù)極少的包裝瓶可能混有極微量的玻璃碎渣。
盡管臨床試驗(yàn)提供了疫苗安全的重要信息，但由于試驗(yàn)人數(shù)相對(duì)較少（幾百到幾千），數(shù)據(jù)總是有限的，只有當(dāng)疫苗被數(shù)以百萬計(jì)的人接種后，罕見的副作用和延遲出現(xiàn)的副作用才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。
因此，美國聯(lián)邦政府建立一套監(jiān)控系統(tǒng)用以檢測(cè)接種疫苗后的不良反應(yīng)。這個(gè)系統(tǒng)稱為疫苗不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)(VAERS)。這一系統(tǒng)對(duì)于美國監(jiān)控疫苗安全發(fā)揮了重要作用，下面將簡單介紹。
-- 疫苗不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng) --
VAERS于1990年由美國CDC和FDA聯(lián)合建立，該系統(tǒng)用于收集和分析目前與美國批準(zhǔn)的所有疫苗有關(guān)的不良反應(yīng)（副作用）。
不良反應(yīng)定義為在接種疫苗后產(chǎn)生的健康影響，這個(gè)影響可以和疫苗有關(guān)，也可以無關(guān)。
在2008年，VAERS共收到25000個(gè)不良反應(yīng)報(bào)告。其中，9.5%為嚴(yán)重反應(yīng)（引起殘疾、住院、威脅生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系統(tǒng)提交報(bào)告。
盡管VAERS可提供有關(guān)疫苗安全的有用信息，但是，其數(shù)據(jù)還是有限的，因此，研究人員在近年來開始采用大規(guī)模數(shù)據(jù)庫如VSD(Vaccine Safety Datalink，疫苗安全數(shù)據(jù)鏈)，由于篇幅所限，本文不再詳談，感興趣的網(wǎng)友可以點(diǎn)擊參考文末的CDC的資料。
-- 國家兒童疫苗賠償法案 --
如前所述，國家疫苗傷害賠償項(xiàng)目(NVICP)賠償由于接種疫苗而引起的傷害的個(gè)人，這種賠償是基于“無過錯(cuò)”原則的。所謂無過錯(cuò)意思是說提出索賠的人無需證明自己的傷害是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疫苗生產(chǎn)商的過失所引起的。
NVICP覆蓋所有針對(duì)兒童的常規(guī)推薦疫苗，賠償方案根據(jù)疫苗傷害表，該表總結(jié)了疫苗引起的不良反應(yīng)。該表是醫(yī)學(xué)專家組根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)討論確定的。
美國根據(jù)這個(gè)列表建立起了疫苗救濟(jì)基金。基金來源于列入疫苗傷害表中的疫苗收繳的稅金。法律規(guī)定對(duì)列入該表的疫苗每售出1個(gè)接種劑量要交納0.75美元稅收，作為救濟(jì)基金來源(作者注：以上兩句引自鳳凰網(wǎng))。
個(gè)人及其家庭可以通過三種方式獲得賠償：第一種是說明其傷害（上述疫苗傷害表中所列的）是在接種疫苗適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔后發(fā)生的。其它兩種方式包括證明疫苗導(dǎo)致的不良反應(yīng)和傷害或表明疫苗加重了接種前就已有的健康狀況。
我國不少兒童在接種疫苗后，產(chǎn)生了各種各樣的不良反應(yīng)，有的導(dǎo)致終生嚴(yán)重殘疾，這些兒童的家庭理應(yīng)得到賠償，美國的NVICP國家賠償機(jī)制以及“無過錯(cuò)”原則對(duì)于我國以后制定相關(guān)法律，相信會(huì)很有借鑒意義。
美國的NVICP已經(jīng)實(shí)施近30年，而我國這方面還幾乎是空白，為了受傷害的兒童的家庭及時(shí)得到賠償，我國的相關(guān)部門能否早日制定、通過相關(guān)法律？！
主要參考資料：
History of Vaccine Safety：http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccine_monitoring/history.html
后記：本文謹(jǐn)為普及疫苗安全知識(shí)，減少公眾對(duì)疫苗的誤解甚至恐慌，歡迎轉(zhuǎn)載本文。
本文主要內(nèi)容2014年1月8日發(fā)表于《中國科學(xué)報(bào)》第8版，作者/王守業(yè)，華人抗體協(xié)會(huì)會(huì)長。
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